Arst või valges kitlis müügimees?

"Sain teada, et olemas on ka valget portveini. Aga seda, kuidas omavahel ühendada kõigis loengutes käimist ja kella viieni hommikul portveini joomist, ma teada ei saanudki. Võib-olla järgmine kord," kirjutab ravimifirma kulul Portugalis koolitusreisil käinud resident oma blogis.

Järgmist korda ei pea ta kaua ootama. Ravimiametile esitatud ravimifirmade reklaamiaruannetest selgub, et koolitusreisideks on makstud mullu enam kui miljon eurot ehk üle 16,5 miljoni krooni. Et toetusi on makstud rohkem kui 1200 korral, tähendab see, et laias laastus käib ravimifirmade kulul eksootilistes riikides koolitusreisidel ligi neljandik Eesti arstidest.

"Arstide reiside toetamine on nn korporatiivne sotsiaalne teema. Kui üks ravimifirma ei toeta reisi, siis kuulab arst seal reisil konkurendi infot uutest ravimitest. Seetõttu püüavadki ravimifirmad konkurentidega koos toetajate seas olla," tunnistab anonüümsust palunud ravimifirma töötaja.

"Kui ravimifirma on tasunud arsti reisi eest, eeldab ja palub ta, et arstid osaleksid just tema korraldatud ja tasutud ravimite üritusel, mitte konkurendi omal. Tavaliselt seda ka tehakse," lisab ta.

Arsti sõltumatus kahtluse all. Ravimifirmade makstavad arstide koolitusreisid tekitavad kahtlusi arsti sõltumatuses. Tänu oma positsioonile saab arst patsienti mõjutada ning viimane ei pruugi teadagi, et arstikabinetis võib tema vastas istuda valges kitlis müügimees. Teisalt on ravimifirmade kulul erinevaid hüvesid nautinud arstidel keeruline veenda avalikkust, et nad on oma otsustes vabad ega lase end ravimifirmadel mõjutada.

Aeg-ajalt ilmuvad konverentsidel räägitust teaduslikud artiklid haiglate või arstiteaduslikes väljaannetes. Ja paljude arstide elulookirjelduses on kõik käidud konverentsid ja kongressid enesetäiendusena kirjas. Enamik tohtreid ise eksootilistest reisidest avalikult rääkida ei tihka. Mitmed, kellelt sponsorreiside kohta kommentaare küsisime, vabandasid vastamata jätmist suure töökoormuse või komandeeringus olemisega.

"Viibin praegu Amsterdamis akadeemilise HOVONi leukeemiagrupi koosolekul, et arutada võimalust tuua Eestisse uus ägeda müeloidse leukeemia akadeemiline uuring," kirjutas Põhja-Eesti Regionaalhaigla Hematoloogiakeskuse juht Edward Laane. Ravimifirmad tasusid mullu tema Barcelonas ja Floridas toimunud konverentsil käimise eest ligi 84 000 krooni.

Blogides ollakse üllatavalt avameelsed. Mõned arstid-blogijad on oma muljetest rääkinud aga üllatavalt avameelselt. Artikli juures olevatel postkaartidel olevad tekstid pole Äripäeva väljamõeldis, vaid on võetud arstide blogidest. Blogide sissekannetest jääb mulje, et ravimifirmade kinni makstud reisid on mõeldud lipsu lõdvaks laskmiseks ning uute ravimite asemel on koolitusreisil testitud peavalutablettide toimet.

"Hommikul ibuprofeeni võttes - nagu selgus, võib niimoodi märkamatult ära juua päris palju õlut ja sangriat - tekkis kohe suhteliselt kodune tunne. Kuna öö jäi lühikeseks, siis pean ausalt üles tunnistama, et ei jõudnud jälle workshop'i ega ka kliinilis-patoloogilisele arutelule. Aga uni oli see eest väga kvaliteetne," kirjutab üks Portugalis ravimifirma kulul käinud tohter oma blogis.

Ravimifirmade esindajate sõnul valivad reeglina arstid ise, millisele konverentsile nad tahavad minna, ja kirjutavad rahataotluse ravimifirmale. See on üks põhjus, miks domineerib reiside sihtkohtade seas palju eksootilisi paiku. Välismaise ürituse korraldajad - erialaühingud ja -organisatsioonid - üritavad leida võimalikult atraktiivseid paiku, et arstid sinna sõita tahaks.

Arstide koolitusreise uurides rääkisid mitmed asjaga kursis olevad inimesed, et reeglina võtavad arstid välisreise kui loomulikku ja aastaid kestnud hüve, mis justkui iseenesest mõistetavalt kaasneb arstitööga. See, kui suure summaga ravimifirma arsti toetab, sõltub tema tasemest. Eesti tipparstide, oma ala arvamusliidrite eest on ravimifirma valmis tasuma kogu reisi maksumuse, olgu see summa kui tahes suur.

Puhkus ja koolitus käsikäes. Ravimifirmad ei maksa reeglina kinni äriklassi lende, majutust viietärnihotellis, meelelahutust ega ekskursioone, mis samuti on konverentsiprogrammide osa. Ehkki ravimifirmad kinnitavad, et toitlustust nad kinni ei maksa, on näiteks Sanofi Aventis ja Baxter AG ka arstide einestamise eest tasunud.

Ravimifirmade inimesed rääkisid, et sageli juhtub ka seda, et eksootilisse riiki lennanud arstid võtavad konverentsi lõppedes paaripäevase puhkuse, eriti kui see langeb nädalavahetusele, ning kolivad odavamasse hotelli. Lennupiletite eest kannab hoolt ravimifirma.

Näiteks Rootsi kolleege Eesti arstid koolitusreisidel sageli ei kohta. Rootsis ei tohi sponsorosa olla koolitusreisist üle 40%. "Ehkki tulumaksuseadus võimaldaks omaosa kanda soodustuse alla, ei käi reatohtrid üldse oluliselt üritustel. Ja see pole parem variant," ei soovita Rootsi lahendust Eestis kasutada arstide liidu eestseisuse ja eetikakomitee liige Indrek Oro.

Kui kõik ausalt ära rääkida, tuleb alustada sellest, et ravimifirma kutsus kardiolooge õhtusöögile. Mina kui näljane sisehaiguste resident lisasin ka enda nime sinna nimekirja:) - vähemalt on mul õigus neid ravimeid välja kirjutada suure soodustusega, mida nad promovad.

Ja vähemalt on need ravimid täiesti head ja patsiendile oma rühma ravimitest odavuselt teised. Nii et väga suurt eetilist probleemi kellegi teise kulul söömisest ei teki.

Ja käisime Tartus Cafe Truffe's, mis mulle niikuinii meeldib ja kus niikuinii on hea söök. Ja neilt oli tellitud ekstra gurmeemenüü koos veinide ja muude jookidega.

1. Õrnsoola-lõhefilee kalamarja-murulaugu tartari ja hõrgu küüslaugusaiaga + Chablis vein

2. Värske salat külmsuitsu pardirinnafilee, riisinuudli ja meloniga + Rieslingi vein

3. Kreemjas vähisupp konjakiga + Aquavit

4. Mango-tsitrusemarinaadis lambakarree tüümiani-portveinikastme ja lillkapsa-kartulipüreega + Shiraz

5. Kelmikas kirjukoer puuvilja gazpachoga + portvein

Egas ma eriti pole käinud väga peentes kohtades söömas, aga see kõik oli raskelt hea. Vabalt võiks neid asju veel ja veel süüa.

Ravimifirma kulul eelistasid Eesti arstid möödunud aastal kõige sagedamini käia konverentsidel ja seminaridel Nizzal ja Rhodose saarel.

Sihtkohtade seas olid ka Jaapan, Filipiinid, Hongkong, Lõuna-Korea, Hiina, India, Malaisia, Argentina, Mehhiko, Havai saared, Kanada, USA, Maroko, Lõuna Aafrika Vabariik, Monaco, Israel, Türgi, Portugal, Austria, Holland, Hispaania, Portugal, Šveits, Saksamaa, Horvaatia, Sloveenia.

Kõige enam käivad koolitusreisidel onkoloogid, kardioloogid, endokrinoloogid ja neuroloogid. Ravimifirmade sõnul arenevad just neis valdkondades tehnoloogiad kõige kiiremini.

Samuti jäi silma, et ravimifirmad viivad korraga üritusele suure grupi arste. Näiteks Aventis Pharma lennutas 12 uroloogi konverentsile Ateenasse. Desitin viis 5 arsti epilepsiakonverentsile Rhodosele.

GlaxoSmithKline (GSK) viis koguni 12 arsti sugulisel teel levivate haiguste kongressile Gruusiasse. Sama firma kulul käisid 6 kopsuarsti USAs New Orleansis.

Lundbecki kulul käisid 5 arsti Argentinas psühhiaatriakongressil. Eli Lilly kulul käis USAs Floridas Ameerika Diabeediassotsiatsiooni kongressil 7 arsti.

Eesti tipparstide, oma ala arvamusliidrite eest on ravimifirma valmis tasuma kogu reisi maksumuse, olgu see summa kui tahes suur.

Sageli on aga oma eriala tipparstidel ka riigihaiglas töötamise kõrval oma eraärid ehk nende võimalused patsiente mõjutada on kõige suuremad.

Paljudele tohtritele on ravimifirmad piirdunud ka 2000-3000kroonise toetusega, kuid ülejäänud võib tasuda kas erialaliit, haigla või arst ise.

Ehkki ükski arst pole avalikult tunnistanud, et ravimifirma poolt kinni makstud eksootikareis oleks mõjutanud teda raviotsustes ning ravimite väljakirjutamisel, on konflikt süsteemi sisse kirjutatud. Avalikkus süüdistab arste ravimifirmade lõa otsas olemises, arstidel pole võimalust end kaitsta ega vastupidist tõestada.

Onkoloog, arstide liidu eestseisuse ja eetikakomitee liige Indrek Oro ütleb, et tohtreid on vaja koolitada ja head koolitused on kallid. "Uued teadmised tulevad paraku suurtest keskustest, rahvusvahelistelt konverentsidelt, mis toimuvad ravimifirmade toel. Ravifirmad võiks turunduskulusid suunata just arstide koolitustele, mitte aga tingel-tangel üritustele, mis sõna otseses mõttes teenivad marketingi huve," räägib Oro. Tema sai eelmisel aastal Novartiselt ligi 50 000 krooni konverentsil osalemiseks USAs Chicagos, Roche'lt aga ligi 32 000 krooni konverentsil käimiseks Nizzas.

Kõiki arste ravimifirmad ei toeta. "Olen onkoloogide seltsi esimees ja see teeb minu olukorra lihtsamaks - olen oma sponsoritele atraktiivsem kui mõni teine. See on ka probleem, sest kõik arstid pole ühtemoodi sponsorite luubi all," lausub Oro.

Küsimusele, miks aina enam arste eelistab käia eksootilistes riikides, vastas Oro, et põhjuseks on arstide suur töökoormus. "On selge, et saada üht ülekoormatud arsti töisele koolitusüritusele, peab olema midagi veel, mis muudab ürituse atraktiivseks," tunnistab ta. "Võimalik, et ravimifirma pakub ise taolisi reise arstidele ja kes ikka "ei" ütleb. Ma ei näe siin probleemi Eesti arstides, sellistele üritustele lähevad ka teiste riikide tohtrid."

Kas koolitusreisid võiks kinni maksta riik? "Tore oleks. Arvata, et Reformierakond teeks 20 miljoni kroonise arstide koolituseelarve - ei usu seda. Arstide koolitusreisid moodustavad ravimifirmade müügikäibest vaid tühise protsendi. Kui võtta mõne teise valdkonna müügiettevõte, kes koolitab oma töötajaid sama vähe, kirjutatakse sellest kui luuserettevõttest. Praegusest olukorrast võidavad ennekõike patsiendid," vastab Oro.

Ravimifirmad: see on meie kohus. Mullu ligi 2,2 miljoni krooni eest arste koolitusreisidele viinud GlaxoSmithKline'i (GSK) meditsiiniala juht Toomas Pruunsild ütleb, et riigil pole raha, et arstide koolitusele panustada.

"Rikkamate riikide tervishoiusüsteemid suudavad ise arstide koolituse kinni maksta, kuid tundub, et Eesti süsteemis pole see võimalik - masuajal on paljude tervishoiuasutuste koolituskulusid varasemaga võrreldes veelgi kärbitud. Et ravimitööstuses on tehnoloogiad läinud järjest keerulisemaks, peavad olema neid kasutavad arstid koolitatud ning meie kohus on seda toetada," räägib ta.

Pruunsild lisab, et GSK-l on koolitusreiside puhul kindlad reeglid. Näiteks toetatakse vaid praktiseerivaid arste, ei maksta kinni toitlustamist ega anta päevaraha. "Püüame vältida eksklusiivseid sihtkohti. Kui on võimalik samalaadsele üritusele minna Euroopasse, siis USA ja Kanada reisid jäävad ära. Olulisem kui koht, kus üritus toimub, on selle sisukus," selgitab ta. "Kui vaadata reiside sihtpunkte, siis kindlasti võib kõrvaltvaatajal tekkida nende otstarbekuse kohta küsimusi. Vaatame kõiki meile laekunud taotlusi väga hoolikalt. Neid tuleb meile tunduvalt rohkem, kui saame rahuldada."

Novartise Baltimaade juhi Rauno Pukoneni sõnul käib koolitusreiside toetamine hea tava juurde. "Üks osa ravimite arendustegevusest on info kättesaadavus ning selle edastamine üldsusele. Käib hea tava juurde, et ravimifirmad arstide koolitusreise toetavad," lausub ta. "Tablett on kõrgtehnoloogiline toode ning tabletiga käib kaasas ka informatsioon, mida neil üritustel arstidele antakse. Meie võimalus ja kohus on aidata üldsusel arstide kaudu sellest infost osa saada."

Intervjuu ravimiameti peadirektori asetäitja Alar Irsiga.

Miks on nii, et aastaid kestnud arstide koolitusreiside süsteemi peetakse varjatud korruptsiooniks, see on vastuolus valdkonna eetikanormidega, kuid on püsinud seni muutumatuna? Maailmas on väga palju asju, mis ei ole kooskõlas eetikanormidega, Eesti poliitikas näiteks. Antud teemal on eetikast hakatud rääkima suhteliselt hiljuti ja sedagi pigem üldsuse survel, mitte arstide või ravimitootjate sisekaemuse tulemusel. Üks oluline põhjus ravimitootjatelt toetuse küsimiseks on ilmselt see, et head "arstide koolitusreiside süsteemi" ei ole olemas. Iseasi, kas ja mil määral seda on vaja. Kui kaalutakse ja leitakse, et teatud ulatuses tuleb käia teadmisi omandamas rahvusvahelistel üritustel, siis ma olen alati arvanud, et nii arstide mainele kui ka koolitamise tulemuslikkusele mõjuks märksa paremini, kui vahendid selleks leiaks riik. Oleks aeg aru saada, et ravimiga ravimine ei tähenda ainult ravimite ostmist-kompenseerimist maksumaksja raha eest, vaid oleks paslik osa avalikust rahast kulutada ka nende ravimite mõistliku kasutamise suunamisele.

Ravimifirmad õigustavad end sellega, et Eesti riik on vaene ning masu ajal tõmmati koolituskulusid veelgi kokku. Ravimifirmadel ei ole vaja ennast õigustada, ega nad vägisi kellelegi raha ei paku. Praegu on väide, et arstidel on keeruline oma koolitusi muul moel rahastada, üsna tõene.

Aastast aastasse korduvad ühed ja samad nimed, kes arstidest koolitusreisil käivad. Ilmselt reisivad rohkem inimesed, kellele meeldib rohkem reisida. Osa arste tahab saada oma uued teadmised teaduskirjandusest või kodumaistelt arvamusliidritelt, teised eelistavad kohtuda välismaa kolleegidega. Tulemus, ma arvan, on sama hea. Ravimitootjad peaksid pakkuma toetusi läbipaistva süsteemi alusel, mida mitmed neist ka teevad, luues vastava fondi ja avalikud otsustamiskriteeriumid, nagu näiteks GSK.

Kuidas saab patsient olla veendunud, et eksootilistes riikides ravimifirma kulul käinud arst ei teeni selle ravimifirma huve? Ei saagi. Väga raske on mõõta ja öelda, et reis mõjutas arsti ravimisharjumusi, aga on võimatu ka vastupidist tõestada.

Siin on korrastamise ruumi? On, aga ma ei leia, et oleks paslik, vajalik või optimaalne seda riiklikult veel rohkem reguleerida. Eestis seadusega tagatud avalikustamise tase on niigi üsna edumeelne. See on arstide erialaorganisatsioonide ja tööandjate otsus, mida nad lubavad ja mida mitte. Riik ja tööandjad saaks abiks olla, hakates arstide jätkukoolituste süsteemi käsitlema tervishoiu kvaliteedi tagamiseks vajaliku ja vastavalt rahastatud ettevõtmisena. See ei tähenda automaatselt "koolitusreiside süsteemi", aga vajadusel hõlmaks rahvusvahelist koolitust.