Tervishoid kui avalik hüve

Riikliku poliitika oluline osa on teha avalikud hüved inimestele kättesaadavaks. Avalikke hüvesid iseloomustab ühine tarbimine; ühe tarbija võit ei ole teise kaotus; tarbimisest pole võimalik eristada neid, kes hüve eest ei maksa. Klassikaliseks näiteks on puhas õhk, avalikud pargid, julgeolekustruktuurid. Avalik hüve on ka tervishoid, kuigi see loetletud kriteeriumidele hästi ei vasta ja maksmises on võimalik tarbijaid eristada. Selle kättesaadavaks tegemine toimub tugeva riikliku järelevalve alusel.

Tugeva järelevalve vajaduse tingib info jaotumise ebaühtlus ehk asümmeetria teenuse saaja ja teenuse osutaja vahel. Patsient ei oska hinnata saadud teenuse kvaliteeti. Kergesti võib tekkida olukord, mil patsienti on liiga vähe või liiga palju ravitud. Põhiküsimus ongi, kuidas süsteemi sel kombel rahastada, et patsient saaks täpselt seda, mida vajab.

Meil pole võimalik kasutada käsu-keelu meetodit. Kõik haiglad ja raviasutused on iseseisvad juriidilised isikud ja peamine rahaliste suhete reguleerija on leping haigekassa ja raviasutuse vahel.

Tervishoius kasutatakse teenuse eest maksmiseks erinevaid maksmisviise.

Rahastamisviis tekitab erinevaid motivatsioone ehk "saad seda, mille eest maksad". Kui makstakse voodikohtade järgi, hakkab voodite arv suurenema. Voodipäevade eest makstes tekib huvi patsiente kauem haiglas hoida. Vastupidisel juhul võib tekkida oht liiga kiireks haiglast väljakirjutamiseks. Seetõttu kasutatakse kombineeritud maksmisviise - natuke kõike, et üks huvi ei muutuks liiga ülekaalukaks.

Põhimõtteline erinevus on, kas tasuda tegevuse eest, või katta ravila kulud ja tegevuse maht jätta asutuse otsustada. Esimesel juhul on asutusel huvi toota rohkem ravijuhte, süsteem on suunatud patsiendile - kättesaadavuse parandamisele, efektiivsuse tõusule. Teisel juhul on eelistatud haigla enda areng.

Enamik Euroopa riike kasutab või on võtnud suuna tegevuspõhisele maksmisele - nõudlus arstiabi järele rahvastiku vananedes kasvab järjest. Ka Eestis kasutatakse tegevuspõhist maksmisviisi. Haigla eelarve kujuneb lihtsast korrutisest - ühe ravijuhu keskmine hind korrutatud eriala ravijuhtude arvuga aastas. Haigekassa ostab haiglalt kindla hinnaga kindla arvu ravijuhte.

Teenuse hinna arvutab haigekassa koos Haiglate Liiduga. Hind muutub ajas, võetakse kasutusele uusi tehnoloogiaid ja metoodikaid, muutuvad palgakulud, inflatsioon. Haiglad esitavad muudatused haigekassale, kes siis kindla metoodika alusel arvutab teenuste hinnad. Tervishoiuteenuste loetelu (ca 2000 nimetust) kinnitab lõpuks valitsus. Selle hinnakirja alusel haigekassa tasub osutatud teenuste eest.

Oluline on tsentraliseeritud hinnaarvutus, mis põhineb tegevuskuludel. Müüjal on alati huvi saada teenuse eest suuremat hinda, selle määramise jätmine talle viib põhjendamatule hinnatõusule. Hinnad tervishoius ei allu tururegulatsioonile.

Ka optimaalse ravijuhtude arvu, mida ravilad on võimelised osutama ja haigekassa neilt ostma, planeerib haigekassa. See kooskõlastatakse teenuse osutajatega. Lepinguis fikseeritakse ravijuhtude arv erialati ja eriala ravijuhu keskmine hind.

Arvestades sellega, et tervishoiuteenuse osutamist ei ole alati võimalik 100% ennustada, on kokku lepitud kahepoolne lepingute jälgimise kord, mille alusel püüame koos raviasutusega ette näha võimalikke muutusi ravijuhtude arvu osas. Ettenägemata muudatusi võib tekitada nt gripipuhang, suurenenud liiklusõnnetuste arv. Ootamatute vajaduste katmiseks on kokku lepitud eri viise - väga kallite juhtude eraldi maksmine, reservid jm.

Haigekassa on nn kolmanda poole maksja. Me võtame üle patsiendi kohustuse maksta haiglale ravi eest. Näiliselt saab patsient teenuse küll tasuta, kuid tegelikult on ta selle eest tasunud sotsiaalmaksu ravikindlustusosa kaudu, mis laekub haigekassasse. Siit tuleneb ka haigekassale kohustus ja vajadus ravikindlustusmaksuga heaperemehelikult ümber käia. Haigekassa vastutab tervishoiusüsteemi jätkusuutliku ja stabiilse rahastamise eest, seetõttu on meil ka ravi rahastamise lepingute sõlmimisel juhtiv roll.

Autor: Hannes Danilov